Перспективы применения метода ГРВ в оценке состояния организма при критических состояниях

Полушин Ю.С.*, Коротков К.Г.**, Короткина С.А.***,                       
Левшанков А.И.*,Струков Е.Ю.**, Макаров Д.Л.**, Широков Д.М.*
*Военно-Медицинская Академия                                                                          
** Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт физической культуры
***Ассоциация «КТИ»                                                                                             

   В настоящее время метод газоразрядной визуализации (ГРВ) активно используется в различных областях медицины – терапии, онкологии, акушерстве и гинекологии, психофизиологии (Гурвиц Б.Л. с соавт., 1998; Александрова Р.А. с соавт., 1999, 2000, 2001; Ащеулов А.Ю., 2000; Бундзен П.В. с соавт., 2000; Гимбут В.С., 2000; Bundzen P., Unenstahl L.E., 1999; Kolmakow S et al., 1999).
Цель нашей работы состояла в оценке информативности метода ГРВ с позиции анестезиолога-реаниматолога при функциональном обследовании больных, подвергаемых плановым хирургическим вмешательствам.

Материал и методы исследования

   Объектом нашего исследования были 10 пальцев рук здоровых и больных людей. Регистрация ГРВ-грамм проводилась в режимах «без фильтра» и «с фильтром» при помощи прибора «ГРВ-Камера», разработанного под руководством профессора К.Г. Короткова.
   Обработка полученных газоразрядных изображений осуществлялась с помощью специализированных компьютерных программ «ГРВ-Диаграмма», «ГРВ-Процессор» и «GDV-Tolerance» (разработчик «Kirlionics Technologies International»).
   Контрольная группа состояла из 35 практически здоровые людей, а основная – из 115 больных с хронической хирургической патологией органов брюшной полости. При этом изучались не только различия ГРВ-грамм здоровых и больных, но и оценивалось влияние на их параметры некоторых факторов (пола, возраста, основной патологии и других).
   Для изучения эффективности метода ГРВ в оценке функционального состояния организма все пациенты были разделены на три группы по исходной (до операции) тяжести состояния, согласно принятой в военно-лечебных учреждениях Вооруженных Сил России системе оценки (аналогичной системе ASA, принятой в США).
   1-ю группу составили пациенты, соматическое состояние которых оценивалось как удовлетворительное. Во 2-ю группу вошли пациенты средней степени тяжести. 3-я группа состояла из пациентов в тяжелом и крайне тяжелом  состоянии. 
   Сопоставление показателей ГРВ-грамм проводили с данными, полученными в ходе клинического и инструментального обследования больных на следующих этапах:
   I – накануне планового оперативного вмешательства; II – 1-й час после операции; III-VI – 2-е – 5-е сутки послеоперационного периода.
   Для изучения возможности использования метода ГРВ для мониторинга состояния больных, в том числе для оценки выраженности послеоперационного стресса, все больные были разделены на четыре группы в зависимости от анатомической области, в которой производилось хирургическое вмешательство, и с учетом техники операции. 1-ю группу составили 47 больных, которым были выполнены хирургические вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях лапароскопическим доступом. 2-ю группа – 14 больных, которым были проведены операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях, лапаротомическим (открытым) доступом. 3-ю группа – 18 больных, которым были проведены операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. 4-ю группа – 12 больных, которым были выполнены операции на различных отделах толстого кишечника.
   Исследование реакции организма на операционную травму проводили с учетом динамики основных показателей ГРВ-грамм наряду с изменениями клинической картины, гемодинамики, биохимических показателей крови (глюкозы, аминотрансфераз и т.д.).
   Для изучения возможности использования метода ГРВ для прогнозирования неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода из основной группы были выделены больные, у которых развился острый послеоперационный панкреатит (ОПП).
   При изучении возможности использования ГРВ в определении  уровня тревожности пациентов перед оперативным вмешательством у 19 больных наряду с регистрацией динамических видео-файлов ГРВ-грамм с последующей их обработкой в программе «GDV-Tolerance» проводили определение уровня тревожности по шкале Спилбергера-Ханина.

Результаты исследования

   В результате анализа данных обследования пациентов основной и контрольной групп, выявлены достоверные различия показателей ГРВ-грамм, обработанных как в программе «ГРВ-Диаграмма», так и «ГРВ-Процессор». Эти различия затрагивали основные характеристики ГРИ: «площадь», «яркость», «плотность свечения», а также «изрезанность наружного контура» ГРВ-граммы. Нами отмечено повышение параметров ГРИ у больных по сравнению с практически здоровыми людьми.
Кроме наличия патологии на показатели ГРВ влияли и такие факторы, как возраст и пол пациентов. Выявлено повышение значения большинства параметров с возрастом. Наиболее высокие цифры показателей выявлялись у пациентов старше 60 лет, что свидетельствует о необходимости определения возрастной нормы показателей ГРВ-грамм.
   Таким образом, показатели ГРВ-грамм у больных с абдоминальной патологией имеют особенности. Однако ГРВ-граммы очень индивидуальны и зависят не только от патологических изменений в организме, но и от пола, возраста, а также, вероятно, других факторов. Все это при данном уровне разработки метода позволяет рассматривать его пригодным не столько для сравнительных исследований или диагностики заболеваний, сколько для динамического контроля изменения биоэнергетического статуса пациента.

Исследование информативности метода ГРВ для оценки функционального состояния пациентов в предоперационном периоде

   Анализ показателей ГРВ-грамм групп пациентов в зависимости от тяжести их соматического состояния показал, что между ними существуют достоверные различия. При этом наиболее соматически тяжелые пациенты III-й группы характеризовались в среднем меньшими значениями параметров ГРВ-грамм.
   Таким образом, можно предположить, что снижение параметров ГРВ-грамм у пациентов с большей тяжестью соматического состояния обусловлено низкими функциональными резервами их организма.

Оценка тревожности пациентов в предоперационном периоде методом ГРВ

   С точки зрения анестезиолога-реаниматолога, одним из важных компонентов обследования больного является оценка психологического статуса пациента, одним из основных составляющих которого является состояние тревоги, которое, несомненно, изменяется под влиянием стрессогенных факторов.
    Мы использовали данные, полученные в ходе проспективного исследования, выполненного у 19 пациентах (7 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 32 до 72 лет.  Нами были проанализированы исходные данные пациентов, полученные с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. В результате проведенного сравнительного анализа групп больных с различным уровнем  личностной тревожности и реактивной тревоги (по шкале Спилбергера-Ханина) по показателям ГРВ–графии нами была выявлена зависимость между уровнем личностной тревожности и показателем ГРВ «Уровень толерантности» с одной стороны, а также между уровнем реактивной тревоги и показателем ГРВ «Уровень биорегуляции» – с другой.
    Полученные результаты свидетельствуют, что параметры «динамических» газоразрядных изображений коррелируют с оценкой тревожности по шкале Спилбергера-Ханнина, что позволяет использовать метод ГРВ для объективной оценки уровня тревожности пациентов перед хирургическими оперативными вмешательствами.

Оценка возможности использования метода грв для мониторинга функционального состояния пациентов в  послеоперационном периоде

   Нами была проанализирована динамика параметров ГРВ-грамм в послеоперационном периоде после различных по травматичности плановых оперативных вмешательств. Установлено, что наиболее выраженные изменения показателей ГРВ-грамм происходили в течение первых суток после операции. При этом было выявлено достоверное повышение большинства параметров ГРВ-грамм (по программе «Диаграмма») по сравнению с исходным уровнем при регистрации их в первый час после оперативного вмешательства. Подобным образом изменялись показатели «нормализованная» и «общая площадь» программы «ГРВ-Процессор». В ответ на операционную травму изменялся также характер внешнего контура ГРВ-граммы, что проявлялось увеличением «фрактальности» и уменьшением «коэффициента формы».
   Полагаем, что такая динамика параметров ГРВ-грамм связана с напряженностью функционирования всех систем организма в ответ на операционную травму, т.е. с операционным стрессом.
   С целью изучения возможности использования метода ГРВ для оценки выраженности операционного стресса была проанализирована динамика показателей ГРВ-грамм, полученных в течение первого часа после различных по травматичности оперативных вмешательств. Наиболее выраженные изменения отмечались у больных после операций на желчном пузыре, желчевыводящих путях и желудке, выполненных традиционным лапаротомическим доступом. Это связано с тем, что в этих группах было наибольшее количество расширенных оперативных вмешательств, вследствие чего эти операции были наиболее продолжительными и травматичными. Изменения параметров площади ГРВ-грамм при операциях на толстом кишечник оказались менее выраженными. При лапароскопических операциях изменения этих показателей были еще меньше.
   Таким образом, сложилось впечатление, что метод ГРВ может быть использован для оценки выраженности операционного стресса.
   Анализ динамики параметров ГРВ-грамм в раннем послеоперационном периоде при однотипных операциях в разных подгруппах показал, что изменения были более выражены у пациентов I-ой подгруппы (исходное состояние – удовлетворительное). Наименее выраженная реакция со стороны параметров «площади» ГРИ отмечена у пациентов с высоким баллом по тяжести состояния (III-я подгруппа). Представленная динамика показателей ГРВ-грамм у пациентов, имевших исходно высокий балл тяжести соматического состояния, вероятно, отражает снижение компенсаторных возможностей реагирования организма и его реактивности. При этом после более объемных и длительных операций (операции на желудке и толстой кишке, соответственно 3-я и 4-я группа) изменения параметров площади ГРВ-грамм становились даже разнонаправленными.
   Мы полагаем, что снижение показателя «площадь свечения» после наиболее тяжелых оперативных вмешательств характеризует состояние дистресса и является отражением низких функциональных резервов организма. Вероятно, следствием этого и явились более длительный срок нахождения таких пациентов в отделении реанимации и в стационаре, а также большая частота развития у них осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.
   Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что метод ГРВ позволяет проводить мониторинг функционального состояния пациентов в послеоперационном периоде.

Оценка возможности использования метода грв для  прогнозирования неблагоприятного течения раннего  послеоперационного периода

   Одним из грозных осложнений хирургических оперативных вмешательств на органах брюшной полости считается «Острый послеоперационный панкреатит» (ОПП). Этот диагноз ОПП был нами верифицирован на основании клинической картины, данных лабораторной и инструментальной диагностики у 12 пациентов.
   Параметры ГРВ у этих пациентов сопоставлялись с данными, полученными у больных с благоприятным течением послеоперационного периода. Для пациентов с ОПП были характерны достоверно большие значения показателей «площади свечения», «плотности» и «фрактальности» ГРВ-грамм. Показатель «средней яркости» у них был достоверно ниже. Необходимо отметить, что эти различия отмечались еще в предоперационном периоде, а наиболее выраженными они были в первые сутки после операции, когда по результатам клинико-лабораторного исследования выставлять диагноз «ОПП» еще не было оснований. Эти данные свидетельствуют о том, что метод ГРВ является довольно чувствительным, позволяющим заподозрить возможную неадекватную реакцию организма на повреждение.

   Итак, результаты нашего исследования в целом позволяют утверждать о перспективности использования ГРВ в анестезиологии и реаниматологии для функционального обследования больных и мониторинга их состояния в периоперационном периоде.